O golpe final no projeto federativo mais avançado do Brasil

Texto de Vilma Reis | originalmente publicado no site da Abrasco.

O financiamento do SUS está sob ataque e os especialistas Sulamis Dain, Luciana Dias Lima e Carlos Ocké-Reis se debruçaram sobre o tema num debate do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, na manhã de 1º de novembro, sob a mediação do professor Kenneth Camargo, coordenador do Fórum de Editores da Abrasco. A proposta de mudança no financiamento da área, pactuada pelo governo federal junto ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e ao Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) promete tirar recursos de alguns municípios para passar a outros, retirando o repasse pelo tamanho da população e adotando o critério de pessoas cadastradas nas unidades de saúde.

Confira aqui a proposta de financiamento da Atenção Básica.

“O novo modelo de financiamento federal da Atenção Primária à Saúde, associado ao conjunto de projetos encaminhados pelo governo ao Congresso Nacional, contribuem para a desestruturação do SUS, ao fragilizar ainda mais as bases fiscais e administrativas do Estado, necessárias ao cumprimento de suas responsabilidades de garantir direitos fundamentais como saúde e educação” alertou Luciana Dias Lima, da Comissão de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da Abrasco e pesquisadora da ENSP/Fiocruz, que abriu o debate.

Luciana abordou as reformas e desafios do financiamento da Atenção Primária em Saúde (APS) numa apresentação “fruto de reflexões e questionamentos desenvolvidos por professores e alunos, pesquisadores, gestores e profissionais de saúde” e perguntou ao auditório completamente lotado: “Por que estamos tão preocupados? Estas mudanças atingem principalmente a atenção básica, que junto com outras políticas públicas, foi responsável por grande parte dos avanços do SUS nas últimas décadas. Não é à toa que os pesquisadores a chamam de coração do Sistema Único de Saúde. Estamos preocupados também porque a modalidade de financiamento federal que se instituiu para a APS foi muito importante para todos esses avanços. Temos que compreender esses mecanismos de transferência intergovernamental como um instrumento de regulação e indução de políticas, fundamental para expansão da Atenção Básica no país. Esses mecanismos permitiram a alocação de recursos financeiros para complementar as receitas próprias dos municípios, a alocação de recursos em regiões mais carentes e a implantação da Estratégia de Saúde da Família em lugares até então desprovidos de assistência. É uma capacidade redistributiva que a gente tem no SUS graças fundamentalmente aos mecanismos de financiamento que se instituíram” explicou Luciana.

O novo modelo fará com que o repasse de recursos aos municípios considere o número de usuários cadastrados nas equipes de saúde e o desempenho das unidades e a pesquisadora considera que até o momento não foi feita nenhuma consideração de como serão usados esses indicadores, quais são as metas, como serão definidos os parâmetros e finalizou chamando atenção para o não envolvimento de aportes adicionais de recurso: “É bom que isso fique muito claro! O novo modelo vai envolver remanejamento de recursos no interior do próprio orçamento do Ministério da Saúde que é escasso! Não está garantido o aporte regular de recursos como o que vigorava por meio do PAB fixo. O MS sinaliza que não vai haver perda e eu quero entender como não haverá perda se há restrições para ampliação dos gastos em saúde”

Acesse aqui álbum de fotografias do debate.

O piso mínimo constitucional da saúde caiu? Foi a pergunta que Carlos Octávio Ocké-Reis, da Associação Brasileira de Economia da Saúde – ABrES colocou em questão durante o debate “Na casa que construiu um conjunto de pensamentos para fundar a reforma sanitária e assim construir o SUS e a democracia brasileira – portanto não é nenhum mistério para nós esse movimento de resistência que é transformar essa reflexão crítica em movimento político concreto. Mas eu vou privilegiar o debate técnico porque ele tem implicações sobre o debate ideológico e político que nós precisamos fazer às vésperas das eleições municipais com a sociedade brasileira” sinalizou Ocké.

O economista abordou o subfinanciamento crônico do SUS comparando-o com o gasto privado no Brasil e olhando para as demandas de saúde da população brasileira a partir de qualquer indicador de acesso e utilização, para demostrar empiricamente a queda do piso do governo federal em termos reais: “De alguma maneira o modelo de financiamento do SUS por meio da EC 29 e mesmo da EC 86 – que acabou não entrando em vigor e foi atropelada pela EC 95, existia alguma ideia de vinculação das políticas sociais e das políticas de saúde, dada a necessidade de ampliar os recursos voltados para o setor. A EC 95 foi no sentido oposto da desvinculação embora exista uma ligação com a taxa de inflação do ano anterior, e redefiniu o modelo de financiamento por meio desta desvinculação definindo um teto da despesa primária e tendo como objetivo retórico reduzir a relação da dívida pública e o PIB e reduzir o déficit primário”.

Para Ocké os números do novo modelo são assustadores sobretudo se olharmos as “promessas e fábulas que estão sendo vendidas” que vai significar essa reforma da APS às vésperas das eleições municipais. “Está havendo uma redução em termos reais do governo federal do piso que repassa dois terços dos recursos pra estados e municípios. O que está acontecendo realmente é a redução do gasto público e aumento dos preços dos serviços privados de saúde num contexto de piora das condições clínicas e epidemiológicas da sociedade brasileira, ou seja, vai haver crise sanitária – vejam o sarampo ou mesmo a crise assistencial, a Intelligentzia da Saúde Coletiva tem um papel moral de colocar isso para sociedade brasileira” pediu Carlos.

O SUS é o projeto federativo mais avançado do Brasil

Sulamis Dain, professora aposentada do IMS/UERJ, finalizou o debate jogando luz na questão do financiamento do SUS sob a ótica da relação público/privada. “O plano Guedes, dito ‘Mais Brasil’ acaba com o planejamento de longo prazo no país, ao extinguir o PPA (Plano Plurianual) e também as vinculações de gastos (e de recursos de financiamento) para educação e saúde, já reduzidos pela EC 95. Se implementado, será o golpe final nas políticas universais de saúde e educação, ao permitir a livre destinação dos recursos, antes alocados às políticas sociais, ao pagamento de juros da dívida pública. Finalmente, estabelece o darwinismo federativo, ao criar condições de autonomização municipal vis ando a seletividade e sobrevivência dos municípios mais fortes, dissociados da solidariedade territorial e social” criticou Dain.

Sulamis estabeleceu os elementos estruturais da relação público privada no SUS envolvendo o financiamento da saúde e lembrou que as modalidades do financiamento “subterrâneo ou explícito” ao setor privado existem desde a constituição do sistema de saúde. Para ela a expectativa de não atender a cidadania para atender a certos segmentos tem origem no corporativismo dominante na origem da proteção social brasileira e estão presentes até hoje: “Criticar a relação com o setor privado em Saúde não quer dizer que eu defenda um projeto de estatização, mas a nova proposta também é uma tentativa de desregulamentar aquilo que hoje é regulamentado. Esses são elementos de ataque permanente ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde como elemento gerador de cidadania e isso é absolutamente decisivo porque na verdade o que está se perdendo com isso é o acesso do cidadão ao SUS, independentemente de sua capacidade contributiva fundamental para diminuir as desigualdades. O SUS é o projeto federativo mais avançado do Brasil, é o que mais leva em conta a ideia da heterogeneidade e luta pela construção dos critérios que a incluam. Pela reforma tributária que aponta no horizonte , o governo federal perderá as contribuições sociais que hoje financiam a Seguridade Social, uma vez que elas serão incorporadas ao novo imposto sobre bens e serviços, de competencia estadual e partilhado com os municípios . E assim deixará de promover a equalização fiscal até agora associada à saúde” explicou Dain.

Num Brasil de cidadania plena de saúde, cadastrar significa excluir, disse Sulamis. Também sobre o cadastramento deste novo modelo a pesquisadora aponta que um dos critérios é a pobreza “O que me leva a pensar que estamos abandonando a ideia de cidadania e voltando àquela de que o SUS é um sistema para pobres. Precisamos combater a todo o momento esta inflexão perversa na direção de cestas básicas e programas mínimos, eles querem selecionar sua clientela, para dizer quem pode e quem está fora do SUS. É um mecanismo de exclusão, contrário ao ideário do SUS que é o da cidadania”.

Ao final, Sulamis pediu a construção de uma agenda, e dessa agenda deve constar um combate ao ajuste fiscal, recorrente ou permanente “O Chile está mostrando o que uma frustração de longo prazo produz na população. Nesse sentido o SUS tem esse impacto na população, porque nenhum programa criou na população brasileira um sentimento de pertencimento, de direito social como o que o SUS conseguiu criar. E com ele, as frustrações pela deterioração dos serviços. Se você liga a TV em qualquer horário tem sempre alguém na porta de um hospital reclamando que paga imposto e não está recebendo atendimento. Portanto, ele tem a noção de que é um cidadão, que tem direitos e que está sendo fraudado e frustrado nas suas necessidades essenciais. O SUS continua sendo a maior conquista de política e da cidadania social brasileira. Lutando pelo SUS, lutamos por todos. E lutando por todos, lutamos sobretudo pelos mais pobres, vítimas eternas da exclusão.”

Acesse aqui as apresentações de:

Luciana Dias Lima

Carlos Ocké-Reis

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